Allergie e intolleranze alimentari

E’ molto importante fare una diagnosi precisa per poter in seguito eseguire una corretta terapia delle allergie alimentari e delle intolleranze. L’anamnesi, cioè tutte le informazioni inerenti al tipo di reazione, alla dieta, alla qualità e alla quantità dei cibi, alle modalità di insorgenza dei sintomi, è fondamentale nella definizione dell’intervento terapeutico, che si basa essenzialmente sull’esclusione dell’alimento responsabile. 

Il primo passo è quello di seguire una dieta, per una decina di giorni, contenente un numero ristretto di alimenti normalmente non allergizzanti e di uso non abituale, come per esempio agnello, riso, radicchio, mele e pere sbucciate, acqua oligominerale e valutare una eventuale regressione dei sintomi. Si eseguono dei test cutanei con estratti allergenici ed esami di laboratorio per la ricerca nel siero del soggetto di anticorpi IgE specifici per alimenti, che permettono di definire una diagnosi. La conferma verrà data dalle prove di scatenamento con l’alimento o gli alimenti sospetti, eseguita utilizzando capsule contenenti quantità variabili di alimento liofilizzato; successivamente viene somministrato un placebo (generalmente capsule contenenti gelatina, fruttosio o destrosio). Durante questo test al soggetto si somministrano dosi di alimento in quantità stabilite che aumentano in modo graduale fino alla comparsa dei sintomi. Il limite di ingestione della sostanza sospetta è di 8-10 g: se non si avranno reazioni si potrà considerare sicuro l’alimento testato che verrà reintrodotto nella dieta. 

Prove e test simili vengono eseguiti anche con gli additivi alimentari, anche se la diagnosi è piuttosto complessa dato il grande numero di sostanze oggi usate a questo scopo. Generalmente si riesce a formulare solo una diagnosi di sospetto. 

La diagnosi di intolleranza ai disaccaridi si basa sull’esecuzione di test che mettono in evidenza un alterato metabolismo degli zuccheri ed un’intolleranza al carico orale dello zucchero, L’attività enzimatica viene determinata eseguendo accertamenti in seguito a una biopsia intestinale. 

Nelle allergie alimentari non IgE mediate, dove i sintomi si manifestano a distanza di ore e a volte di giorni dopo l’assunzione dell’alimento, non è facile fare una diagnosi, perché è difficile cogliere la relazione tra la causa e l’effetto. Si eseguono test di eliminazione e di reintegrazione degli alimenti per lunghi periodi di tempo, esami bioumorali e strumentali specifici. Per raggiungere una diagnosi devono quindi essere soddisfatti essenzialmente 3 criteri; identificazione dell’antigene, ricomparsa della sintomatologia in occasione della sua reintroduzione nella dieta ed, eventualmente, dimostrazione di un meccanismo immunitario nel caso delle allergie. 

Terapia

La dieta è sicuramente il mezzo più importante per la terapia delle intolleranze e delle allergie alimentari. Escludere gli allergeni alimentari responsabili comporta la totale scomparsa dei sintomi. Il regime dietetico deve rimanere sempre adeguato, completo e gradevole. 

Per formulare una dieta di eliminazione bisogna tener conto delle eventuali reazioni incrociate tra alimenti e inalanti, della presenza di additivi o di antigeni alimentari, come il latte o la soia, nascosti nei prodotti in commercio e della possibile presenza negli alimenti di metalli o rilasciati dai recipienti di cottura o dalle scatole di conservazione. Spesso infatti si consiglia ai pazienti di evitare l’acquisto di cibi in scatola e di cucinare con stoviglie di vetro.

Quando si segue un regime dietetico di eliminazione, in alcuni casi si prevede di poter lentamente reintegrare l’alimento tolto, come nel caso di allergie transitorie al latte bovino, alle uova o ai cereali; mentre in altre condizioni questo non è possibile data la persistenza per tutta la vita di una specifica allergia, per esempio nel caso di allergie alle arachidi o ai crostacei. Quando si reintegra l’alimento si deve procedere con calma, dopo aver seguito la dieta per almeno un anno e non prima di aver fatto le prove di tolleranza. Escludere un alimento significa, talvolta, eliminare un cibo di fondamentale importanza a livello nutrizionale, per esempio il latte in età pediatrica; mentre in altre situazione, è il caso delle arachidi o dei crostacei, non è poi così difficile. Se l’alimento eliminato non può essere lentamente reintegrato bisogna intervenire con un adeguato apporto nutrizionale, calorico e vitaminico facendo anche aggiunte e sostituzioni. 
Esistono in commercio validi sostitutivi utilizzabili proprio nei casi in cui l’eliminazione è definitiva e riguarda alimenti ad alto valore nutrizionale. Per esempio il latte bovino può essere sostituito da latte di soia, di capra oppure da miscele di aminoacidi e di maltodestrine. 

Nelle intolleranze alimentari di natura enzimatica, per esempio da deficit di disaccaridi, si utilizzano alimenti privi di disaccaridi, come lattosio, saccarosio, maltosio. Il latte bovino, attraverso un particolare trattamento, viene privato del lattosio, oppure si consiglia di mangiare yogurt fresco ricco di lattasi naturale, abitualmente ben tollerato da questi soggetti. Dopo aver eliminato o drasticamente ridotto il consumo di alimenti responsabili di reazioni, bisogna diminuire anche il consumo di cereali, legumi e patate al fine di ottenere una riduzione dell’introito di amido nella dieta per ottenere una migliore e ottimale funzione intestinale. In commercio esistono preparati di batteri eubiotici capaci di riequilibrare la flora batterica intestinale. 

Nei casi in cui esiste il sospetto di una PAR (reazioni pseudo-allergiche) da additivi in cui la causa precisa non è stata evidenziata, bisogna cercare di nutrirsi con alimenti a basso contenuto o privi di additivi. Alimenti da evitare in questi casi sono: i vini bianchi contenenti solfiti, le varie bevande in commercio del tipo cola, succhi, sciroppi, gli alimenti preconfezionati, quelli precotti e in scatola, gli insaccati, i cibi sott’olio, sott’aceto, la maionese commerciale, la mostarda, marmellate, gelati e dolci commerciali o preconfezionati. 

Quando la sintomatologia dell’allergia è importante si possono somministrare farmaci, come gli antiistaminici, in grado di alleviare e di ridurre i disturbi.  

In ogni caso l’intervento farmacologico  deve essere prontamente eseguito dal medico.

Gli alimenti contengono un elevato numero di molecole con potere di antigeni (oltre 6000), ma fortunatamente solo in alcuni individui queste inducono una sensibilizzazione.
In condizioni normali il sistema immunitario associato alle mucose, l'acidità del succo gastrico, gli enzimi del pancreas e dell'intestino, la motilità intestinale e la flora batterica enterica evitano che molecole alimentari immunologicamente attive attraversino la parete intestinale, oltrepassino il fegato ed entrino in circolo.

Cosa si verifica in caso di allergia alimentare

Quando esiste un'allergia alimentare succede che, per un mal funzionamento del meccanismo di esclusione, una quantità eccessiva di molecole alimentari, con potere di antigene, attraversa la barriera intestinale e determina, nei soggetti predisposti, una sensibilizzazione e una reazione. 

Tutti gli alimenti potrebbero essere immunogeni, ma fortunatamente le allergie sono in genere sostenute da un numero abbastanza ristretto di sostanze alimentari. 

Un antigene alimentare, per poter determinare una reazione, deve possedere alcuni requisiti: · 

·         deve essere un buon immunogeno, come lo sono le proteine, infatti le allergie sono sostenute da allergeni proteici o glicoproteici, 

·         deve resistere ai trattamenti di cottura, bollitura, spremitura, all'acidità del succo gastrico e agli enzimi intestinali. Antigeni resistenti a questi fattori sono quelli presenti nell'uovo e nel latte

·         deve avere una scarsa capacità di indurre intolleranza. 

Gli alimenti che più sovente causano allergie alimentari sono latte, cioccolato, cereali, legumi, uova, agrumi, pomodori, frutta secca.

La sensibilizzazione verso alcuni alimenti, come per esempio l'uovo o il latte, tende a regredire con l'età, mentre alcune, come quella verso i crostacei o i pesci, persiste anche nell'età adulta; questo perché l'organismo è in grado di sviluppare in maniera diversa una tolleranza nei confronti dei vari antigeni. Altro fattore da ricordare è che in alimenti diversi possono esserci antigeni comuni o determinanti antigenici in comune, per esempio la gliadina è presente sia nell'orzo che nel grano e nella segale e l'antigene del merluzzo è presente in molti altri tipi di pesci. Questo fatto è alla base di fenomeni di reazioni alimentari crociate, che sono oggi studiate. Alcune di queste sono piuttosto comuni, per esempio quelle dovute a vegetali, come i cereali, i legumi, alle uova di pollo, di anitra e di tacchino o tra pesci di specie diversa. Esistono anche reazioni incrociate tra alimenti ed inalanti, per esempio allergia alle piume e alle uova, al polline delle graminacee e alle arachidi o ai pomodori.

Le allergie alimentari possono essere provocate anche da sostanze contaminanti presenti talvolta negli alimenti. Queste molecole, anche in quantità minima, in soggetti già sensibilizzati scatenano reazioni importanti. Un esempio di questo sono gli antibiotici eventualmente presenti nel latte o nelle carni, oppure la presenza di metalli, come il cromo, il rame, che vengono rilasciati dai recipienti durante la cottura dei cibi. 

Le allergie alimentari sono sempre sostenute da un meccanismo immunologico e possono essere di due tipi: 

·         reaginico: cioè allergie IgE mediate

·         non reaginico: non mediate da IgE con presenza di complessi immuno patogeni, di linfociti T sensibilizzati e, talvolta, anche di anticorpi tossici. 

Le varie manifestazioni dovute ad allergie si manifestano o in modo isolato o in associazione tra loro. Si possono essenzialmente distinguere due quadri clinici: reazioni immediate e reazioni ritardate 

Reazioni immediate (IgE mediate): 

Scatenate il più delle volte dall'assunzione di latte vaccino, frumento, noccioline e cioccolata. Si manifestano con orticaria, edema laringeo con difficoltà respiratorie, vomito, eczema, edema delle labbra e della lingua, nausea, dolore addominale e a volte shock anafilattico. 

Reazioni ritardate (non mediate da IgE)

In questo caso è molto difficoltoso identificare gli alimenti responsabili, che rimangono il più delle volte sconosciuti; spesso fanno seguito ad una gastroenterite acuta, probabilmente collegabili ad un deficit immunitario transitorio. Si manifestano con astenia, ansia, dolori articolari e muscolari, otite. 

E' interessante notare che probabilmente esiste una predisposizione genetica, in quanto i portatori di allergie alimentari presentano frequentemente un'anamnesi famigliare positiva nei confronti di varie forme allergiche.

Diagnosi 

Test alimentari di provocazione.

Test intradermici: sono risultati utili per selezionare i cibi da eliminare dalla dieta perché sospetti di causare disturbi gastrointestinali, rinorrea e congiuntivite, asma e sintomi similanafilattici. Per la presenza di falsi positivi non sono indicati a fine diagnostico.

Test cutanei: la maggior parte degli estratti alimentari non sono standardizzati e il loro impiego è discutibile. Può talvolta essere utile un skin-test effettuato direttamente con del cibo fresco applicato sulla cute scarificata. Risultano spesso falsi positivi e perciò la positività deve sempre essere confermata dal test alimentare di provocazione.

Dieta di eliminazione: si eliminano dalla dieta di partenza tutti gli allergeni alimentari più comuni (latte, uova, crostacei, noci, grano, semi di soia e cioccolata), quindi, se i sintomi migliorano, si reintroduce un solo alimento, il quale verrà consumato con frequenza maggiore rispetto agli altri per 24 ore, per stabilire la capacità allergizzante.

Terapia

·         Eliminazione dei cibi responsabili. Desensibilizzazione orale: si elimina il cibo responsabile, quindi lo si reintroduce a piccole dosi, in crescendo. Di dubbia efficacia.

·         Riscaldamento: riscaldare i cibi riduce la loro antigenicità perché vengono denaturate le proteine.

·         Antistaminici: questi farmaci sono utili solo nelle forme acute

Agli alimenti vengono spesso addizionate sostanze particolari (conservanti, coloranti, antiossidanti, rinforzanti del sapore) allo scopo di migliorarne il gusto, l'aspetto e la conservazione. Questi additivi, come pure gli alimenti stessi possono essere causa di manifestazioni organiche sia interne, per esempio a livello dell'intestino, sia esterne a carico della cute.

Gli eventi organici che avvengono in seguito all'ingestione di cibi vengono generalmente definite come  reazioni avverse agli alimenti e comprendono tutti quegli effetti indesiderati determinati dall'assunzione di cibi, di additivi o di contaminanti. Negli ultimi decenni queste reazioni sono divenute più frequenti, perché molte sono state le modifiche avvenute nell'ambito delle abitudini alimentari specialmente nel mondo occidentale.
Un cambiamento importante è rappresentato dalla minor frequenza dell'allattamento al seno: infatti sostituire il latte materno con altri di origine animale o vegetale può creare le premesse per una sensibilizzazione nei confronti di antigeni alimentari, proprio perché nei primi mesi di vita l'apparato gastroenterico non ha ancora raggiunto una sua maturità funzionale.

Reazioni organiche spiacevoli possono essere determinate dall'uso indiscriminato di insetticidi, diserbanti, fitofarmaci nella coltivazione di prodotti alimentari.

Un uso eccessivo di additivi alimentari o mangiare quantità esagerate di cibi esotici, contro i quali il nostro organismo non ha potuto sviluppare eventuali meccanismi di difesa, peggiora ulteriormente la situazione.
Oggi possono essere fatte analisi chimiche piuttosto sofisticate degli alimenti che, insieme ad una più ampia conoscenza dell'apparato gastrointestinale e a metodiche diagnostiche specifiche nella pratica clinica, permettono di fare una certa chiarezza sui meccanismi che sono alla base delle reazioni avverse ai cibi.
Le reazioni avverse agli alimenti sono classificate in:

·         reazioni tossiche e prevedibili, che possono interessare ogni persona, perché dovute alla presenza negli alimenti di sostanze tossiche naturali, di tossine prodotte da batteri o funghi che hanno contaminato gli alimenti durante la catena alimentare, che comprende varie fasi: produzione, processo, trasporto e conservazione. Queste reazioni sono intimamente correlate sia con la dose sia con l'azione della sostanza stessa. Esempio di queste reazioni sono le intossicazioni da funghi velenosi, le gastroenterite causate da tossine batteriche contenute in alimenti avariati oppure le manifestazioni nervose dovute ad intossicazioni alcoliche o da caffeina.

·         Reazioni non tossiche e non prevedibili, che interessano solo alcuni soggetti sensibili e possono essere suddivise in:  allergia alimentare e intolleranza alimentare

L'allergia alimentare è mediata immunologicamente e i sintomi sono scatenati dall'assunzione anche di piccole quantità dell'alimento responsabile; mentre l'intolleranza alimentare è sempre dose-dipendente ed è determinata da molecole particolari farmacologicamente attive presenti negli alimenti, oppure conseguente ad un disturbo della digestione o dell'assorbimento dei principali costituenti alimentari.

Quali sono le sostanze incriminate

Qualsiasi alimento può produrre reazioni allergiche, contenendo proteine dotate di attività allergenica. Quelli più attivi sono gli allergeni stabili (che resistono meglio alla cottura come la b-lattoglobulina del latte, l'ovoalbumina dell'albume, gli allergeni del merluzzo e delle arachidi). Invece gli allergeni vegetali sono labili al colore e ad altri procedimenti, per cui possono produrre reazioni allergiche, soprattutto in pollinosici se assunti crudi ma essere tollerati se assunti cotti. Il 90% delle reazioni allergiche su base alimentare sono causate da 8 alimenti.

1) Latte: l'allergia alle proteine del latte vaccino costituisce certamente la più frequente di tutte le allergie alimentare, colpisce il 3-5% di tutti i bambini di età inferiore ai 2 anni. In seguito le manifestazioni tendono a scomparire, rare nell' adulto.

2) Soia: la frazione allergenica della soia è quella proteica, e in effetti molti soggetti allergici alla soia possono tollerare gli oli di soia raffinati. L'allergia alla soia è comune ai bambini con l'allergia alle proteine del latte vaccino, il 15% di questi bambini infatti è allergico anche alla soia. Per questo motivo l'opportunità di sostituire il latte vaccino con il latte di soia è messa in dubbio.

3) Uova: l'uovo contiene un'ampia gamma di proteine presenti nell'albume (ovomicoide, ovoalbumina, ovotransferrina). La cottura riduce l'allergenicità del 70%, per tutte le componenti ad eccezione dell'ovomucoide che è termostabile. Nella carne di pollo vi è presenza di ovoalbumina e ovotransferrina e si ritiene che gli individui allergici all'uovo possano tollerare il pollo cotto essendo le 2 proteine termolabili. Le allergie alle uova sono molto comuni in età inferiore all'anno ma tendono a declinare con l'accrescimento.

4) Arachidi e noci: l'allergia alle arachidi fino a pochi anni fa era un problema negli USA, ora si sta diffondendo anche da noi e sta diventando una delle principali allergie del bambino, per la sempre più frequente introduzione nell'alimentazione pediatrica di arachidi e derivati. Quella alle noci si sviluppa frequentemente in bambini che, da piccoli, hanno presentato una sensibilizzazione alle arachidi.

5) Pesce: è particolarmente frequente l'allergia al merluzzo, nei paesi scandinavi e nord-europei, dove è maggiore il consumo. L'allergia può manifestarsi nei confronti di qualsiasi specie ittica o solo per particolari specie. Le manifestazioni cliniche riguardano soprattutto l'apparato respiratorio.

6) Molluschi: sono molto rare. Di particolare interesse sono le reazioni ad alcune specie di chiocciole di terra, dette impropriamente lumache, che si manifestano in soggetti sensibili ai dermatofagoidi.

7) Grano: la farina di frumento solo eccezionalmente provoca manifestazioni di allergia alimentare.

8) Frutta quali banana, avocado, castagna, melone, kiwi possono dare reazioni allergiche in soggetti sensibilizzati al lattice.

Qualche volta gli allergeni si nascondono in altri cibi. Ad esempio le proteine del latte vaccino si possono trovare nei sostitutivi del burro, salsicce, pesce in scatola, ripieni di carne, hot dog; il glutine nelle salsicce. I semi di soia sono presenti negli hamburger. L'albume può trovarsi nei condimenti per insalata, zuppe commerciali, carni in scatola, salsicce e ripieni di carne. Le arachidi nei liquori e prodotti a base di cioccolato. Il miele nei cosmetici. In Italia si registrano numerose segnalazioni d’intolleranza all'olio di oliva, con manifestazioni di congiuntivite allergica. Questa forma di allergia inizia come sensibilizzazione per via respiratoria al polline dell'olivo e poi diviene alimentare per reazione crociata con gli antigeni degli oli vegetali, che contengono gli antigeni del frutto d'origine.